Halcura Articles · Imagerie mammaire

BI-RADS 4 (ACR 4) : une anomalie suspecte à vérifier, pas un diagnostic de cancer

Article rédigé le28 septembre 2026

Révisé et mis à jour le28 septembre 2026 à 21 h 05

BI-RADS 4 · ACR 4 Sein · Mammographie Biopsie mammaire Niveau : patiente
Sur cette page
  1. Une anomalie qui justifie un prélèvement
  2. 4A, 4B, 4C : trois niveaux de suspicion
  3. Les signes qui font classer ACR 4
  4. Comment se passe la biopsie
  5. Après la biopsie : lire le résultat
  6. Références

Suspect. Le mot fait peur, et la recommandation qui l'accompagne — une biopsie — encore davantage. Pourtant, la catégorie BI-RADS 4, « ACR 4 » sur la plupart des comptes rendus, ne signifie pas cancer : elle signifie que l'image ne peut pas être jugée sur son seul aspect, et que la réponse se trouve dans le tissu. Dans la grande majorité des cas, cette réponse est rassurante.

BI-RADS 4 ou ACR 4 : une seule et même catégorie La classification BI-RADS vient du Collège américain de radiologie (ACR). En France, l'ANAES l'a adaptée en 2002, et les radiologues la notent « ACR »1. ACR 4 et BI-RADS 4 désignent donc la même chose.

Une anomalie qui justifie un prélèvement

La catégorie 4 regroupe les images assez suspectes pour justifier une analyse du tissu, sans être caractéristiques d'un cancer. Sa probabilité de cancer est très large : de plus de 2 % à moins de 95 %2,3. Le texte français parle d'une anomalie « indéterminée ou suspecte qui indique une vérification histologique »1.

≈ 4 sur 5

biopsies de catégorie 4 reviennent bénignes4

3 niveaux

4A, 4B, 4C : une suspicion faible, intermédiaire ou élevée2

< 1,5 %

de complications après une microbiopsie5

4A, 4B, 4C : trois niveaux de suspicion

Entre 2 % et 95 %, l'écart est immense. L'atlas BI-RADS le découpe donc en trois : 4A, suspicion faible ; 4B, intermédiaire ; 4C, élevée2,6. Les trois conduisent à la même décision, un prélèvement ; la sous-catégorie aide surtout à interpréter son résultat. Dans une vaste base de données américaine, les taux de cancer observés correspondaient bien à ces fourchettes4.

Échelle des catégories BI-RADS de 0 à 6 avec la probabilité de cancer associée : catégorie 3 inférieure ou égale à 2 %, 4A de plus de 2 à 10 %, 4B de plus de 10 à 50 %, 4C de plus de 50 à moins de 95 %, 5 au moins 95 %
Figure 1. La catégorie 4 couvre presque toute l'échelle de suspicion, d'où sa subdivision en 4A, 4B et 4C. Schéma à titre informatif, qui ne représente pas de vraies images radiologiques.

Les signes qui font classer ACR 4

Un seul signe peut suffire à classer une image en catégorie 4 ; c'est leur accumulation qui fait monter la suspicion vers 4B, 4C, voire 53.

En mammographie

  • Des microcalcifications fines, de forme ou de taille inégales, groupées ou alignées le long d'un canal1,3.
  • Une masse irrégulière, ou aux contours flous ou masqués.
  • Une distorsion : le tissu semble tiré vers un point, sans cicatrice connue.
  • Une asymétrie de densité qui apparaît ou qui augmente.

En échographie

  • Une forme irrégulière, au lieu d'un ovale bien dessiné7.
  • Une masse « plus haute que large », qui traverse les plans du tissu au lieu de rester parallèle à la peau.
  • Des contours non nets : flous, anguleux, microlobulés ou spiculés.
  • Une ombre derrière la masse, ou un liseré clair qui l'entoure.
  • Une masse mixte, kystique mais avec une partie solide.

Les calcifications, une affaire de formeles calcifications floues (amorphes), grossières et hétérogènes ou fines et polymorphes sont habituellement classées 4B ; les calcifications fines, linéaires ou ramifiées, qui dessinent un canal, sont classées 4C3.

Deux masses en échographie : à gauche une masse ovale, parallèle à la peau, aux contours nets, plutôt rassurante ; à droite une masse irrégulière, plus haute que large, spiculée, entourée d'un liseré clair, avec une ombre en arrière, suspecte
Figure 2. À gauche, une masse ovale et nette, parallèle à la peau. À droite, l'accumulation des signes qui interrogent : forme irrégulière, orientation verticale, contours spiculés, liseré clair et ombre en arrière. Schéma à titre informatif, qui ne représente pas de vraies images radiologiques.

Comment se passe la biopsie

Sous échographiepour une masse visible à l'échographie : une fine aiguille, sous anesthésie locale, deux ou trois prélèvements8.

Sous mammographiepour des microcalcifications : le sein est comprimé, les prélèvements sont faits par aspiration, radiographiés pour vérifier qu'ils contiennent les calcifications, et un petit repère (clip) est laissé sur place9,10.

Sous IRMquand l'anomalie n'est visible qu'en IRM11.

C'est un geste sûr : les complications, surtout de petits hématomes, restent inférieures à 1,5 %5.

Deux techniques de biopsie : microbiopsie guidée par échographie avec une aiguille oblique vers une masse, et macrobiopsie par stéréotaxie, sein comprimé, vers un groupe de microcalcifications
Figure 3. Le choix de la technique dépend de ce que l'on voit le mieux : une masse visible à l'échographie est prélevée sous échographie ; des microcalcifications le sont sous mammographie. Schéma à titre informatif, qui ne représente pas de vraies images radiologiques.

Après la biopsie : lire le résultat

La concordancele radiologue vérifie toujours que le résultat explique l'image. Bénin et concordant : on surveille, ou l'on reprend le dépistage habituel12. Discordant : on refait une biopsie ou l'on retire la lésion13,9.

Les lésions « frontières »certaines lésions bénignes, dites B3 (hyperplasie atypique, papillome, cicatrice radiaire…), peuvent côtoyer un cancer : elles sont souvent retirées, par macrobiopsie ou par chirurgie selon leur type14,15.

Schéma récapitulatif des suites d'une biopsie : résultat bénin et concordant, discordance, lésion à risque de type B3, ou cancer, avec la conduite correspondante
Figure 4. Les quatre suites possibles d'une biopsie pour une image ACR 4. La confrontation entre l'image et l'analyse du tissu est l'étape clé : un résultat bénin n'est accepté que s'il explique l'image. Schéma récapitulatif à titre informatif, qui ne représente pas de vraies images radiologiques.
À retenir

ACR 4 veut dire « suspect », pas « cancer ». Un prélèvement est proposé, et environ quatre fois sur cinq, il revient bénin. Son résultat est toujours confronté à l'image avant de conclure.

Références

  1. ANAES — Classification en six catégories des images mammographiques en fonction du degré de suspicion de leur caractère pathologique — correspondance avec le système BIRADS de l'American College of Radiology. Service des recommandations et références professionnelles, février 2002.
  2. American College of Radiology — ACR BI-RADS® Atlas, Breast Imaging Reporting and Data System. 5ᵉ édition, 2013, prolongée par la version BI-RADS v2025.
  3. Schijf C., Smithuis R. — BI-RADS v2025 Manual — Mammography. The Radiology Assistant, 2026.
  4. Elezaby M., Li G., Bhargavan-Chatfield M., Burnside E.S., DeMartini W.B. — ACR BI-RADS Assessment Category 4 Subdivisions in Diagnostic Mammography: Utilization and Outcomes in the National Mammography Database. Radiology, 2018 ; 287(2) : 416-422.
  5. Agency for Healthcare Research and Quality — Core-Needle Biopsy for Breast Abnormalities. Comparative Effectiveness Review, 2016.
  6. American Cancer Society — Understanding Your Mammogram Report. cancer.org, 2026.
  7. The Radiology Assistant — BI-RADS v2025 — Ultrasound. Lexique échographique : forme, orientation, contours, signes associés, 2026.
  8. The Royal College of Pathologists — Guidelines for non-operative diagnostic procedures and reporting in breast cancer screening (G150). Classification B1 à B5.
  9. American College of Radiology — ACR Practice Parameter for the Performance of Stereotactic/Tomosynthesis-Guided Breast Interventional Procedures. Révision 2024.
  10. Lavoué V., Fritel X., Antoine M. et al. — Tumeurs bénignes du sein : recommandations pour la pratique clinique du CNGOF — texte court. Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction, 2015 ; 44(10) : 1049-1064.
  11. American College of Radiology — ACR Practice Parameter for the Performance of Magnetic Resonance Imaging-Guided Breast Interventional Procedures.
  12. Monticciolo D.L. et al. — AJR, 2016 ; 207(4) : 912-917 — suivi à long terme de 1 444 lésions bénignes et concordantes après microbiopsie.
  13. Park V.Y. et al. — Ultrasonography, 2018 ; 37(2) : 107-120 — concordance radio-histologique après biopsie du sein et conduite à tenir en cas de discordance.
  14. Forester N.D., Lowes S., Mitchell E., Twiddy M. — High risk (B3) breast lesions: What is the incidence of malignancy for individual lesion subtypes? A systematic review and meta-analysis. European Journal of Surgical Oncology, 2019 ; 45(4) : 519-527.
  15. Elfgen C., Leo C., Kubik-Huch R.A. et al. — Third International Consensus Conference on lesions of uncertain malignant potential in the breast (B3 lesions). Virchows Archiv, 2023 ; 483(1) : 5-20.
  16. Société Française de Radiologie — Guide du bon usage des examens d'imagerie médicale. Référentiel des indications d'imagerie mammaire.

Cet article a un but pédagogique et ne constitue pas un diagnostic médical individuel ; seul le médecin disposant des images, de l'examen clinique et du dossier complet peut interpréter un examen ou décider de la conduite à tenir.
Rédigé par l'équipe éditoriale Halcura.
Validation médicale : Directeur de l'édition Halcura.
Article rédigé le 28 septembre 2026 · Révisé et mis à jour le 28 septembre 2026 à 21 h 05.
Signé : Dr Farid Aassouani (Édition Halcura)